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保険外負担料金

保険外負担料金

保険外負担料金
のご案内

当院では健康保険法の療養に該当しない保険外負担の料金について、その使用料や利用回数に応じた実費をお願いしています。一覧に記載のないものは、お尋ねください。

新座市、朝霞市、志木市、和光市の保険外負担金名称名称(1通につき) 新座市、朝霞市、志木市、和光市の保険外負担金補足補足 新座市、朝霞市、志木市、和光市の保険外負担金税込料金
一般診断書 (院内様式) 4,400円
身障診断書 (後遺症含む) 11,000円
年金診断書 (障害年金含む) 8,800円
保険会社診断書、
入院証明書
6,050円
保険会社障害診断書 6,600円
厚生年金・国民年金
診断書
8,800円
自賠責保険診断書 (交通事故) 5,500円
病状証明書 3,300円
特定疾患診断書 (難病診断書) 5,500円
臨床調査個人票 (新規) 5,500円
臨床調査個人票 (更新) 1,100円
死亡診断書 (文書料のみ) 11,000円
死亡診断書 (2通目より) 5,500円
オムツ使用証明書 1,100円
手術等診療
報酬計算書
2,200円
領収証明書 1,100円
傷病見舞金証明書 3,300円
学校提出用証明書 (治癒証明書等含) 1,100円

新座市、朝霞市、志木市、和光市の保険外負担金名称名称(1枚につき) 新座市、朝霞市、志木市、和光市の保険外負担金補足補足 新座市、朝霞市、志木市、和光市の保険外負担金税込料金
フラットタイプ 70円
パンツタイプ M 160円
パンツタイプ L 170円
リハビリタイプパンツ S 140円
リハビリタイプパンツ M 170円
リハビリタイプパンツ L 180円
スーパーナイト 120円
タッチ消臭パッド 160円
軟便パット 150円
アテント S 180円
昼用パッド 90円
パンツタイプ S 130円

新座市、朝霞市、志木市、和光市の保険外負担金名称名称 新座市、朝霞市、志木市、和光市の保険外負担金補足補足 新座市、朝霞市、志木市、和光市の保険外負担金税込料金
付添寝具 (1日につき) 550円

地域の人々とともに歩み、
良質の医療と介護を提供する病院